|
15.06.2005
Абу Идда Айман Шехда., д.м.н. Ггорелов Сергей Игоревич., к.м.н. Каган Олег Феликсович
Санкт-петербург, ЦМСЧ-122 МЗ РФ, кафедра урологии СПБГПМА 194291,Санкт-петербург.
Введение.
В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет 14%, причем гнойный пиелонефрит (ГП) (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных. Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, ОП нередко приводит к потере жизненно важного органа – почки. При осложненном течении заболевания, когда на фоне ГП развивается уросепсис, летальность достигает 28,4–80%. Учитывая высокую опасность для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу ГП достигает 50% [8,10].
Мнения авторов относительно способов лечения больных с острым пиелонефритом противоречивы. Большинство авторов предпочитают более раннее оперативное лечение, обусловливающее органосохраняющую тактику, с устранением обструкции мочевых путей и последующей антибактериальной терапией [2,11]. По другим данным, при наличии обструкции, почки должны быть дренированы катетером-стентом, чрезкожной пункционной нефростомией с последующей антибактериальной терапией, которая назначается с учетом вида возбудителя и его чувствительности к препаратам.
Вопрос об оперативном лечении у таких больных должен решаться при отрицательной клинической динамике [1,6]. До настоящего времени результаты лечения больных с гнойными формами пиелонефрита остаются неудовлетворительными: сохраняется высокая частота развития таких грозных осложнений, как уросепсис, бактериотоксический шок, токсический гепатит, острая и хроническая почечная недостаточность, которые и определяют высокий уровень летальности у данной категории больных. [1,2,6,8].
Вопросам антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей уделяется большое внимание, как в отечественной, так и в зарубежной литературе [3,5,6,14]. Применяемая традиционная антибактериальная терапия нередко не оказывает достаточного лечебного эффекта, так как в результате нарушений в системе гомеостаза снижается возможность доставки препарата в очаг воспаления и достижения необходимой концентрации в нём [7,13].
По мнению Чазов Е.И и соавт. антибиотикотерапия становится эффективной лишь при условии создания достаточно высоких, длительно сохраняющихся концентраций лекарственного вещества в очаге микробного воспаления, что не всегда достигается внутримышечным или внутривенным введением. В последние годы для достижения достаточной концентрации антибактериального препарата в очаги воспаления разработан новый метод эфферентной терапии - направленный транспорт антибиотиков [9].
Идея транспорта антибактериальных химиопрепаратов непосредственно в очаг инфекции была высказана в 1992 г. С.В. Лохвицким и соавторами, которые впервые осуществили попытку использовать в качестве носителя лейкоциты, учитывая их способность быстро и в больших количествах накапливаться в области воспаления. Однако при этом возникает задача создания комплекса “препарат – носитель”, то есть необходимость обеспечить значимое связывание антибиотика клетками. В качестве варианта включения в лейкоциты и другие клетки крови с целью их доставки в очаг воспаления авторами предложено использование плазмафереза [4,5,7,9,14]. Доказано, что при цитаферезе, антибиотик поступает в очаг воспаления и концентрируются в нем в большей степени, чем при его введении внутривенно [3,4,5,7,9,12].
Инкубация лейкоцитов, получаемых во время плазмафереза, с антибиотиком и корректором связывания (АТФ) приводит к насыщению клеток препаратом и созданию депо антибиотика во внутриклеточной среде. Лейкоциты переносят антибиотик в очаг воспаления. Из-за замедленного высвобождения препарата из клеток в сосудистом русле значительно удлиняется, по сравнению с обычным введением, период сохранения в крови эффективных терапевтических концентраций [5,7]. Клиническая результативность направленного транспорта антибиотиков проявляется в более ранних сроках нормализации состояния больных и снижении числа послеоперационных гнойных осложнений [3,4,7,9].
Однако описанная методика направленного транспорта антибиотиков используется различными авторами в собственных модификациях. Не изучены результаты применения методики в комплексном лечении больных с гнойными формами пиелонефрита и не разработана единая концепция её использования.
Острый пиелонефрит и его гнойные формы представляют актуальную клиническую проблему, обусловленную неудовлетворительными результатами лечения и связанными со сложностью выбора оптимальной лечебной тактики, значительными экономическими затратами и длительной реабилитацией этой категории больных.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек путем применения направленного транспорта антибактериальных препаратов в аутологичных лейкоцитах.
Материалы и методы: Проанализированы результаты лечения 213 больных острым пиелонефритом, находившиеся в урологическом отделении ЦМСЧ 122 МЗ РФ, в период с 2000 по 2005 гг. Среди обследованных и пролеченных больных, женщин было 119 (62,4%) и 94 (37,6%) мужчин в возрасте от 18 до 85 лет, средний возраст 48,3 года.
Мочекаменная болезнь с различной локализацией камней явилась причиной ОП у 25 (37,3%) женщины и 16 (23,5%) мужчин. У 13 (19,4%) мужчин причиной ОП явилась острая задержка мочеиспускания, обусловленная доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Пороки развития мочевыводящих путей - у 9 (13,4%) женщин и у 5 (7,4%) мужчин. В комплексе диагностических исследований применялись как общие клинические, так и специальные методы обследования.
По методу лечения больные были разделены на две группы: первую (контрольную) группу составили 116 больных, которым проводилось лечение по традиционной методике (парентеральное введение антибактериальных препаратов, инфузионная детоксикационная, иммуномодулирующая и дезагрегационная терапия); вторую (основную) группу составили 97 больных, которым, кроме традиционного лечения, проводился направленный транспорт антибиотиков.
Лечебные мероприятия у всех пациентов с острым обструктивным пиелонефритом начинались после восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям (стентирование почки, чрескожная пункционная нефростомия, троакарная эпицистостомия).
Методика НТА заключалась в следующем: больному проводили аппаратный (PCS – 2) или ручной цитаферез, при этом средний объем тромболейковзвеси составил 280 ± 40 мл. На следующем этапе в клеточную массу (КМ) вводилась разовая доза антибиотика (с учетом чувствительности микроорганизмов) и АТФ. В последующем, с целью повышение фиксации антибиотика и стимуляции фагоцитарной активности, КМ инкубировали при Т 370 С в лучах гелий-неонового лазера с длиной волны 633 нм в течение 15-20 минут. Аутоцитовзвесь реинфузировали пациенту.
Курс лечения составил от 1 до 4 операций в зависимости от тяжести заболевания, состояния больного и клинико-лабораторных данных.
Результаты: У 82 (84,5%) больных основной группы, была отмечена положительная динамика клинического состояния на 2 – 3 сутки после одного-двух сеансов НТА. Это выражалось в уменьшении степени интоксикации, нормализации температуры тела и лабораторных данных. У 15 (15.5%) больных этой группы развился апостематозный пиелонефрит, множественные карбункулы почки, что потребовало хирургического лечения: у 9 (9,3%) больных выполнена декапсуляция почки и нефростомия, 6 (6,2%) больным в связи с обширным гнойным поражением почки была произведена нефрэктомия. Средний койко-день в данной группе составил 10,5.
Среди больных контрольной группы, положительная динамика клинического состояния и лабораторных показателей была отмечена у 71 (61,2%) пациентов. При этом улучшение наступало лишь на 12-15 сутки после начала лечения. Хирургическое вмешательство потребовалось у 45 (38.8%) больных. 18 (15,5%) пациентам выполнена нефрэктомия по поводу множественных карбункулов почки и 27 (23,3%) больным - декапсуляция почки и нефростомия.
Средний койко-день у больных в этой группе составил 23,3.
Выводы. Таким образом, применение экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии в лечении больных острым пиелонефритом и его гнойные формы значительно повышает эффективность антибиотикотерапии. Это связано с увеличением концентрации антибиотика в очаге воспаления, что приводит к снижению риска гнойно-септических и инфекционно-токсических осложнений, сокращению хирургических вмешательств и, соответственно, сроков пребывания больного в стационаре.
Список литературы:
1. Акилов Ф.А. Комплексная диагностика и тактика лечения неспецифических воспалительных заболеваний почек. Автореф. Дис…док. мед. наук. Ташкент-1994.-35с.
2. Алчинбаев М.К. Диагностика и разработка новых методов лечения острого пиелонефрита: Автореф. Дис.……док. мед. наук. Алматы-1995.-42с.
3. Бельских А.Н., Потапчук В.Б., Лукин В.В. и др. Применение экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии у больных с хирургической инфекцией //Эфферентная терапия, 2003.- Т.9.- №11.- С.55-56.
4. Генинг Т.П., Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш. Использование форменных элементов крови для направленной доставки химиотерапевтических и диагностических препаратов в очаг поражения // Антибиотики и химиотерапия. - 1988.- № 11.- С.867-871.
5. Карпушина И.А., Стеблева Т.Ф., Ельсиновский В.И. и др. Направленный транспорт антибиотиков при остром панкреатите // СПб. тезисов докладов межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов северо-запада. – СПб. - 21-24 ноября 2001 стр. 176-180 .
6. Лопаткин.Н.А. Руководство по урологии – в 3-х т. – т2.-М.: медицина, 1998.- 768.
7. Лохвицкий С.В., Ержанова Ш.А., Балаболкин М.И., Сарафанова И.М. Направленный транспорт антибиотиков при лечении больных диабетической гнойной остеоартропатией // Сахарный диабет. – 1999. - №3 (4), с 1-5.
8. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение). Автореф. дис……. д.м.н. Москва: 2002., 34С.
9. Чазов Е.И., Смирнов В.Н., Торчилин В.П. «Направленный транспорт лекарства, проблемы и перспективы // Журнал Всесоюзного химического общества им. Д.И.Менделеева, 1987, Т 32 № 5. с 485 – 487.
10. O'Donnell J, Gelone S, Abrutyne E. Selecting drug regimens for urinary tract infection: current recommendations. // Infect Med. 2002;19:14-22.
11. Kunin C. Urinary tract infections and pyelonephritis. In: Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. // Philadelphia: W.B. Saunders; 1999;613-617.
12. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. // Adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - Vol. 7. - P. 41-46.
13. Wise G.J. Fungal infection of urinary tract. // Campbell’s Urology, 7–th Edition,1998, v.1, P. 779–806.
14. Gilbert D, Moellering R, Sande M. Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy. 32nd ed. Hyde Park, Vermont: // Antimicrobial Therapy, Inc; 2002.
|
|
