Полунина Т.Е., докт. мед. наук.

Хронический холецистит – это воспаление желчного пузыря, сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями желчевыводящих путей и нередко образованием желчных конкрементов. При наличии конкрементов говорят о хроническом калькулезном холецистите, при их отсутствии – хроническом некалькулезном холецистите.

Хронический холецистит может возникнуть после острого холецистита, но чаще развивается самостоятельно и постепенно на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, а также ожирения. Чаще им страдают женщины.

Этиология и патогенез.
Основные возбудители холецистита – бактерии (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), простейшие (лямблии), гельминты (описторхисы), грибы (актиномицеты). Микробы проникают в желчный пузырь как восходящая инфекция из кишечника, гематогенным (через кровь) или лимфогенным путем. Встречаются холециститы токсической и аллергической природы.
Предрасполагающим фактором является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные конкременты, сдавления и перегибы желчных протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, т.е. нарушения их тонуса и двигательной функции под влиянием различных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы. Застою желчи в желчном пузыре способствуют также опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи, заброс панкреатического сока в желчевыводящие пути при их дискинезии с повреждающим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря.
Непосредственным «толчком» к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре в основном является переедание, особенно прием жирной и острой пищи, употребление алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т.д.).

Клинические проявления.
Для холецистита характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Нередки диспепсические явления (ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница.
При пальпации живота, как правило, определяют чувствительность, а иногда и выраженную болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки. Часты положительные симптомы Мюсси – Георгиевского, Ортнера, Образцова – Мерфи. Печень несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем при осложнениях. Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцовосклерозирующего процесса.
Течение болезни в большинстве случаев длительное, характеризующееся чередованием периодов ремиссии и обострений; последние главным образом возникают в результате нарушений режима питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Возможные осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс способствует образованию конкрементов в желчном пузыре.

Диагностика.
Диагностика хронического холецистита основывается на сборе анамнеза (характерные жалобы, часто наличие в семье других больных с патологией желчевыводящих путей), результатах клинического обследования, общего анализа крови, биохимического исследования крови и желчи, копрологического исследования, ультразвукового исследования и компьютерной томографии гепатопанкреатобилиарной зоны, гепатосцинтиграфии.
При обострениях в крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня глобулинов, билирубина, активности ферментов печени.
При УЗИ желчного пузыря обнаруживают диффузное утолщение его стенок (более 3 мм) и деформацию, уплотнение и/или слоистость стенок, уменьшение объема (сморщенный желчный пузырь), «негомогенную» полость.

Лечение.
При обострениях хронического холецистита лечение проводят в стационаре, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета № 5а), прием пищи 4–6 раз в день.
Этиотропную терапию назначают, как правило, в период обострения процесса. Из антибиотиков рекомендуют препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации, в частности макролиды последнего поколения (в обычных терапевтических дозах, курсами 7–10 дней). При лямблиозе желчных путей эффективны противопаразитарные препараты.
Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения оттока желчи показана симптоматическая терапия с применением одного из следующих лекарственных препаратов: мебеверин (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки, триметибутин по 100–200 мг 3–4 раза в сутки, дротаверин по 40 мг 3 раза в сутки, гиоцина бутилбромид по 10 мг 2 раза в сутки, никошпан по 100 мг 3 раза в сутки.
Селективный спазмолитик мебеверин имеет ряд преимуществ перед системными спазмолитиками. Он действует непосредственно на гладкомышечные клетки желудочно-кишечного тракта, устраняет спазм и не вызывает атонии кишечника. Препарат не влияет на холинергическую систему и поэтому такие побочные эффекты, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость, отсутствуют. Мебеверин можно назначать пациентам, страдающим гипертрофией предстательной железы.
Нарушения оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируют препаратами холеретического действия (синтетические и растительного происхождения; ферментные препараты, содержащие желчные кислоты), которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетическими (магния сульфат), усиливающими сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
Холеретические препараты применяют при основных формах холецистита в фазах затихающего обострения или ремиссии, обычно в течение 3-х нед, затем препарат целесообразно сменить. Холекинетики показаны больным некалькулезным холециститом с гипомоторной дискинезией желчного пузыря. У больных некалькулезным холециститом эффективны лечебные дуоденальные зондирования, 5–6 раз через день, особенно при гипомоторной дискинезии. В фазе ремиссии таким больным следует рекомендовать «слепые дуоденальные зондирования» 1 раз в неделю или 2 нед. Для их проведения используют ксилит и сорбит. Больным калькулезным холециститом дуоденальные зондирования противопоказаны из-за опасности развития механической желтухи.
При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях хронического холецистита необходимо хирургическое лечение.
Для профилактики хронического холецистита следует соблюдать режим питания, заниматься физкультурой, избегать ожирения, своевременно лечить очаговую инфекцию.

Наркология:
проф. Ю.Пакин