С.В.Литвинцев, В.К.Шамрей - Военная психиатрия. Санкт-Петербург.

Диагностика нормы и патологии, здоровья и болезни в соматической медицине базируется на соответствии или несоответствии анатомо-физиологического состо­яния органов и систем определенным среднестатистическим стандартам.

В психи­атрии данный подход оказывается несостоятельным, потому что практически не существует психических переживаний или поведенческих актов, которые можно было бы априорно, в отрыве от целостной оценки состояния субъекта, квалифици­ровать как совершенно чуждые здоровой психике болезненные проявления.
Определение психического здоровья как отсутствие дискомфорта и страдания приложимо далеко не ко всем явно болезненным расстройствам. Например, могут чувствовать себя чрезвычайно хорошо больные с маниакальными или парафренными состояниями. Психическое здоровье невозможно определить и с позиций отсутствия физической патологии, ибо в большинстве психические расстройства не имеют макроструктурной (патологоанатомической) основы, а их микроструктурный (патофизиологический) субстрат претерпевает в процессе своего формирова­ния целый ряд малоспецифичных, весьма вариабельных, не обладающих самодо­статочной диагностической и прогностической ценностью количественных изме­нений. Не имеют прямого отношения к понятию психического здоровья и такие характеристики, как сохранность функций или социальная адаптированность. Так, некоторые больные алкоголизмом на начальных стадиях могут оставаться преус­певающими по службе, а паранойяльные пациенты длительно обнаруживать по­вышенную работоспособность. Более того, известно немало случаев наличия пси­хических заболеваний у некоторых выдающихся и даже гениальных личностей.
Понятия здоровья и нормы так же, как понятия болезни и патологии, близки, но не тождественны. Континуум "норма - патология" характеризует состояние психобиологического субстрата личности, соотношение физиологических и пато­физиологических механизмов психической саморегуляции, выраженность личнос­тной дисгармонии и структурно-морфологических изменений ЦНС, индивидуаль­ную степень готовности к психопатологическому синдромообразованию. Совокуп­ность патопсихологических и патофизиологических трансформаций может обра­зовывать патогенетическую основу (pathos) психического заболевания. В ходе сво­его формирования или обратного развития pathos претерпевает количественные изменения, которые в принципе могут быть измерены с помощью патопсихологи­ческих, психофизиологических, нейрофизиологических, биохимических, рентгено­логических, морфологических и иных методов исследования. Клинически он про­является в виде относительно устойчивых изменений личности, восприятия, мыш­ления, эффективности, определяющих образ жизни, контроль побуждений, стиль поведения, и интерперсональных отношений.
Наличие патологии вовсе не обязательно свидетельствует о наличии болезни. Качество психического функционирования определяется адаптационным потенци­алом личности, ее компенсаторными возможностями. Даже при структурном прогрессировании патогенетического механизма клинические проявления могут быть стертыми, разрозненными, латентными. Так, тяжелое проникающее ранение че­репа с повреждением участков мозгового вещества может не иметь длительных психопатологических последствий, а легкое сотрясение головного мозга иногда спо­собно стать причиной инвалидизации; церебральный атеросклероз далеко не у каждого сопровождается формированием психоорганического синдрома и т.п. Од­нако в случаях развития психической болезни характер патологического процесса определяет ее нозологическую специфичность, тяжесть и прогноз. При патологиях развития (психопатиях, олигофрениях) pathos рассматривается в качестве нозо­логической формы, но одновременно с тем он может быть квалифицирован и как предпатология - если оказывается предрасполагающим патогенетическим факто­ром текущей психической болезни
Континуум "здоровье- болезнь" - это качественные характеристики, интег­рально отражающие целостное состояние психического и социального функцио­нирования. Нарушение функции проявляется в субъективных и объективных кли­нических феноменах (психопатологических симптомах) и лишь тогда, когда компенсация морфологических (ультраструктурных) изменений в ЦНС оказывается уже несостоятельной. Появление и выраженность клинической симптоматики опреде­ляется не повреждением вообще, а соотношением числа измененных и мало или совсем не измененных нейронов и межнейронных связей (Саркисов Д.С. и др., 1988): При этом большинство проявлений болезни являются защитными реакция­ми против патогенного фактора, тогда как доля специфических симптомов, отра­жающих первопричину заболевания, очень незначительна (Нуллер Ю.Л., 1992).
Болезненный процесс (nosos) представляет собой реализацию патогенетическо­го механизма в виде динамического, текущего, образования (Давыдовский И.В., 1962). Каждая стадия болезненного процесса с момента появления кратковременных раз­розненных слабо выраженных его признаков и вплоть до окончательного исхода, знаменуя собой качественно новое состояние; имеет определенную дискретность и может быть идентифицирована с помощью клинико-психопатологического метода.
Понятие здоровья гораздо шире, богаче понятия нормы и по отношению к зада­чам медицины оказывается более информативным, поскольку включает в себя степень здоровья и степень болезни, процесс заболевания, патогенеза, и процесс выздоровления, саногенеза. Важную часть психического здоровья человека состав­ляют социальное поведение, продуктивность труда, межличностные отношения; личностные ценности, творчество, эволюция личности, возможности реализации ее духовного и интеллектуального потенциала (Смирнов В.К., 1983).
Всемирная Организация Здравоохранения определила здоровье как "состоя­ние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или физического недостатка". Из этого определения вытекает, например, что в обществе, переживающем социально-экономический кризис, здо­ровы лишь очень немногие. Нездоровыми следует признать также всех без исклю­чения безработных или малообеспеченных людей, лиц, находящихся в экстремаль­ных условиях, и т.п. Здесь уместно привести слова крупнейшего австрийского пси­хиатра и психолога, бывшего узника Освенцима В. Франкла: "... человек в конеч­ном счете существо самодетерминирующее. Кем он становится - в границах на­следственности и среды - зависит от него самого. В концлагерях, например, - в этой живой лаборатории и на этой испытательной площадке - мы наблюдали, что некоторые вели себя, как свиньи, в то время как другие вели себя, как святые. Человек заключает в себе обе возможности, какая из них реализуется, зависит от принимаемых решений, а не от условий". Отсюда очевидно, что состояние психи­ческого здоровья характеризуется не столько социальным, сколько нравственным благополучием личности.
Качество психического здоровья определяется совокупностью индивидуальных особенностей личности и состояния внутренней среды организма, складывающейся из взаимодействия биологических, психологических и социально-средовых факто­ров (наследственность, возраст, условия воспитания, качество подготовки, сфор­мировавшийся тип характера и приспособительного поведения, навыки, приобре­тенные в преодолении стрессовых ситуаций, перенесенные болезни, травмы, ра­нения, интоксикации, психическая травматизация и т.д.).
Многие из признаков, характеризующих качество психического здоровья, явля­ются относительно устойчивыми. Например, наличие психического заболевания у кого-либо из родственников, жестокое обращение в детстве или перенесенная травма головного мозга в ряде случаев являются почвой, в течение всей жизни предрас­полагающей (хотя и необязательно приводящей) к возникновению заболевания. Свой­ственные здоровой психике черты характера - к примеру, ранимость, изменчивость настроения, лидерские наклонности, стремление к успеху и др. - под влиянием соци­альной среды могут оказаться чрезмерно усиленными, обусловливая дисгармонию личности и ее уязвимость в отношении определенных психических травм. Вместе с тем психическое здоровье весьма динамично. Его качество непрерыв­но изменяется под влиянием многочисленных внешних факторов: социальных, пси­хологических, экономических, экологических и др. Людей, абсолютно невосприим­чивых к стрессу, не существует. У каждого имеется строго индивидуальный предел сопротивляемости, по достижении которого психоэмоциональное напряжение, пе­реутомление или нарушение функций организма приводит к срыву психической дея­тельности. При значительной выраженности предрасположенности (pathos'a) для возникновения психической патологии бывает достаточно очень незначительной внешней вредности. У лиц с высоким уровнем психического здоровья расстройство может разбиться только при чрезвычайно интенсивном и (или) весьма продолжи­тельном неблагоприятном внешнем воздействии. Большую роль, кроме того, играют субъективная значимость события для конкретной личности, эмоционально-смыс­ловой контекст переживаний, способность найти конструктивный способ преодоле­ния стрессовой ситуации. Столь же важное значение имеет общее состояние организма, степень истощения его функциональных систем. Наличие определенных бо­лезненных признаков у представителей некоторых возрастных и социальных групп является скорее правилом, чем исключением. Так, у подростков-беспризорников очень часто наблюдаются пограничная умственная отсталость и формирование пси­хопатических черт; у лиц преклонного возраста "нормой" является некоторое ослаб­ление мнестических функций. Это заставляет использовать при оценке их состоя­ния представления о популяционной норме здоровья.
Перед сдачей ответственного экзамена многие люди испытывают волнение и неуверенность; во время эпидемий острозаразных инфекций - страх заболеть; в ситуациях крупномасштабных катастроф или в боевой обстановке закономерны тревога, экзальтация, тремор, тахикардия, сужение поля сознания. Аналогичные проявления при обычных обстоятельствах несомненно расценивались бы как сим­птомы болезни. Таким образом, следует учитывать и такое понятие, как ситуаци­онная норма здоровья.
Стиль мышления, эффективности, мировоззрение, эталоны поведения и гра­ницы их возможных вариаций находятся в тесной зависимости от исторических, общественных, этнических, культуральных и региональных условий, что требует разработки критериев социальных норм здоровья. Однако специальные познания в этой области еще недостаточны.

Наркология:
проф. Ю.Пакин